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Vorname der Kontaktperson
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Verwandschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson
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Name des Patienten
Vorname des Patienten
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Wohnt der Patien alleine?
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Sonstige:
Pflegestufe:
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Wenn ja, welche:
Beantragt:
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Pflegedienst:
Erfolgt durch einem Pflegedienst:
ja
nein
Wie oft täglich:
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:
ja
nein
Bewegung:
Selbstständig:
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mit Unterstützung:
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überwiegend im Rollstuhl:
ja
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Bettlägerig:
ja
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Aktuelle Therapien:
Keine:
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